sábado, 7 de dezembro de 2013

Neuropsicologia e Estimulação Cognitiva no Défice Cognitivo Ligeiro e Demências


A neuropsicologia estuda a relação entre o cérebro e a cognição e comportamento. As funções cognitivas, memória, orientação, linguagem e todas as que nos permitem funcionar no nosso dia-a-dia, alteram-se perante lesões ou doenças cerebrais, tais como as demências degenerativas (p.ex. Doença de Alzheimer).

Para se conhecer a gravidade dessas alterações é imperativo realizar uma avaliação neuropsicológica, que caracteriza as funções alteradas e mantidas e a gravidade dessa alteração (perfil neuropsicológico). Este perfil é importante para a decisão médica sobre a terapêutica farmacológica, para os familiares compreenderem os défices e o comportamento do doente e para a informação ao próprio doente, sendo indispensável para um programa terapêutico não-medicamentoso (reabilitação/ estimulação cognitiva) adequado ao doente. A colaboração entre médicos e psicólogos (neuropsicólogos) é fundamental para a compreensão dos casos e para a definição da intervenção. O objectivo da intervenção (farmacológica e não-farmacológica) é o de tornar a evolução mais lenta e permitir maior autonomia e independência, dando uma melhor qualidade de vida.

Na literatura encontramos resultados díspares referentes à eficácia da estimulação cognitiva, porque não existem estudos que comparem grupos de doentes com e sem intervenção e a metodologia de intervenção não é claramente definida. Em casos de suspeita de demência é fundamental que a estimulação se inicie numa fase precoce, de “Defeito Cognitivo Ligeiro” (DCL), pois o doente poderá aprender e desenvolver estratégias que serão úteis em fases avançadas. A junção dos dois tipos de intervenção, medicamentosa e cognitiva, será a metodologia ideal para um melhor resultado.

Em doentes com demência, as melhorias conseguidas são temporárias, pois as alterações das áreas cerebrais que suportam as funções cognitivas são progressivas e os resultados de qualquer intervenção terapêutica serão cada vez menos eficazes, o que não significa que a intervenção não seja necessária, mas é importante sabermos as limitações e que existem questões por responder (tempo de duração da intervenção e por quanto tempo se mantêm os resultados). Estas questões, colocadas pelos doentes e familiares, não têm uma reposta directa, pois cada caso responde de forma diferente e apresenta um perfil evolutivo diferente.

O neuropsicólogo deverá selecionar os casos que podem beneficiar da intervenção e a metodologia de intervenção mais adequada, a partir do perfil da avaliação neuropsicológica. Na fase de DCL a intervenção é, geralmente, individualizada, permitindo ajustes a programas pré-definidos, mas nas situações de demência em fase moderada/avançada a intervenção mais frequente usa metodologia de grupo. O desenho do programa de intervenção deverá ser explicado ao doente e aos familiares.

As sessões de estimulação cognitiva são realizadas duas a três vezes por semana, com duração de 60 minutos. Ensinar a usar uma agenda, onde marque tarefas diárias e factos a recordar é, geralmente, requerido aos doentes. A duração total da intervenção é variável (três, seis ou mais meses). O doente deverá realizar avaliações neuropsicológicas ao longo do programa de intervenção, para análise da evolução e reformulação do programa de intervenção. 

Os programas de estimulação incidem, principalmente, na memória, pois é das primeiras capacidades alteradas nos processos demenciais. A memória permite registar e recordar informação, prever acontecimentos e não esquecer o que temos para realizar no futuro. A memória é uma capacidade constituída por vários processos, que regula o nosso pensamento e constitui a nossa individualidade. Nem todos os processos mnésicos ficam alterados no início da demência, o que leva à perplexidade dos familiares “como é que ele não se lembra do que lhe disse há momentos atrás e depois lembra-se, melhor do que eu, das coisas da infância?”; isto significa que a memória não é um sistema unitário, mas formada por diversos sistemas, em que alguns estão alterados e outros intactos, sendo possível utilizar os intactos ou pouco alterados no processo de estimulação.

Será importante referir que, nem todos os défices de memória correspondem a demência e, nem todas as demências se iniciam por défice mnésico. Há casos de demência que se iniciam por dificuldades de linguagem, por dificuldades em programar movimentos ou por modificações de comportamento (diminuição da iniciativa ou desinibição). Todas estas modificações terão impacto no desempenho funcional da vida diária, pelo que a estimulação cognitiva tem como objectivo principal a melhoria da funcionalidade.

Na revisão da literatura, os estudos de eficácia da reabilitação cognitiva em doentes com “Demência” ou com “Defeito Cognitivo Ligeiro”, variam entre a opinião de que a reabilitação cognitiva tem um efeito realmente positivo no funcionamento cognitivo (Tsolaki M, 2011; Spector A, et al. 2003; Gatz M, et al 1998) ou que terá um efeito apenas marginal. Actualmente, o enfoque da reabilitação cognitiva, centra-se nos casos com “Defeito Cognitivo Ligeiro” (fase muito inicial de demência), com resultados demonstrando que, quando a intervenção se inicia nesta fase, se obtêm benefícios em capacidades específicas, no humor e na funcionalidade.

A intervenção em doentes com “DCL” pode ainda ajudar a lidar melhor com a incerteza do futuro e a aceitar a situação (Joosten-Weyn Banningh LW, 2011). Numa revisão sistemática da literatura sobre eficácia, com 15 programas de intervenção (de grupo ou individuais) em doentes com “DCL”, encontram-se melhorias estatisticamente significativas em 44% de medidas de memória, 12% de outras medidas cognitivas e em 49% de medidas de qualidade de vida e de humor (Jean L et al, 2010).

Apesar dos resultados mais recentes serem indicadores de benefício cognitivo e funcional para doentes em situação de possível evolução para demência, é necessário, numa perspectiva de investigação e clínica, melhorar a metodologia da intervenção, usando desenhos experimentais mais robustos e medidas de eficácia, de funcionalidade, de humor e de qualidade de vida, padronizadas e validadas para as populações em estudo.

Dra. Manuela Guerreiro
Psicóloga (Neuropsicologia) / Investigadora - Faculdade de Medicina de Lisboa
Membro da Comissão Científica da Alzheimer Portugal



Referências bibliográficas

  • Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, Royan L, Davies S, Butterworth M, et al. Eficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003;183:248-54.
  • Gatz M, Fiske A, Fox L, Kaskie B, Kasl-Godley JE, McCallum TJ, et al. Empirically validated psychological treatments for older adults. J Mental Health Aging 1998;4:45-8
  • Tsolaki M, Kounti F, Agogiatou C, Poptsi E, Bakoglidou E, Zafeiropoulou M, Soumbourou A, Nikolaidou E, Batsila G, Siambani A, Nakou S, Mouzakidis C, Tsiakiri A, Zafeiropoulos S, Karagiozi K, Messini C, Diamantidou A, Vasiloglou M. Effectiveness of nonpharmacological approaches in patients with mild cognitive impairment. Neurodegener Dis. 2011;8(3):138-45. Epub 2010 Dec 3.
  • Li H, Li J, Li N, Li B, Wang P, Zhou T. Ageing Res Rev. 2011 Apr;10(2):285-96. Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Epub 2010 Dec 2.
  • Stott J, Spector A. A review of the effectiveness of memory interventions in mild cognitive impairment (MCI). Int Psychogeriatr. 2011 May;23(4):526-38. Epub 2010 Oct 15.
  • Jean L, Bergeron ME, Thivierge S, Simard M. Cognitive intervention programs for individuals with mild cognitive impairment: systematic review of the literature. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 Apr;18(4):281-96.
         Associação Alzheimer Portugal

La estimulación cognitiva y física ralentizan la evolución del Alzheimer

La estimulación cognitiva y física consiguen ralentizar la evolución de la enfermedad de Alzheimer, según ha asegurado el director médico del Instituto de Rehabilitación Neurológica de NeuroMadrid, Luis Gangoiti, en el II Encuentro de Sanitas para Familiares de Enfermos con Alzheimer.
   Y es que, gran parte de la población geriátrica tiene problemas por déficit de movilidad, algunos derivados de la propia ancianidad que, además, pueden verse empeorados cuando las personas tienen una alteración cognitiva, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer. "Esto les produce limitaciones en la realización de actividades de la vida cotidiana, sobre todo las transferencias (ponerse de pie desde la posición de sentado), la marcha o incluso subir y bajar escaleras", ha puntualizado.
   Por ello, a su juicio, es necesario en estos pacientes la realización de programas de ejercicios de tipo aeróbico sencillos, realizados en un medio seguro, normalmente supervisados por su familia o por algún terapeuta entrenado, pero siempre basados en rutinas específicas, no variando el lugar de entrenamiento, ayudando mediante órdenes verbales o ejemplos visuales y reduciendo así la sensación de angustia durante el ejercicio.
    "En los casos en los que se trata de un enfermo frágil, se suelen utilizar programas de tipo aeróbico más complejos e, inclusive, pueden hacerse en centros especializados en rehabilitación neurológica, programas de realidad virtual que son altamente específicos", ha comentado el experto, para recordar que el inmovilismo se previene con ejercicio físico.
   Sobre los beneficios de los programas específicos, Gangoiti ha asegurado que lo primero es evitar complicaciones a todos los niveles y prevenir problemas de tipo circulatorio y cutáneo, como las trombosis, los tromboembolismos pulmonares o las úlceras por presión. Y ,desde el punto de vista cognitivo, la realización de una rutina de ejercicios puede ralentizar su empeoramiento cognitivo.
   "Desafortunadamente no existe ningún tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer, pero está demostrado que la estimulación cognitiva y física de este tipo de pacientes, sobre todo en fases tempranas, hace que el curso de la enfermedad se ralentice", ha recalcado.

LA FIGURA DEL CUIDADOR

   Por otra parte, el director médico de los Servicios de Neurología y Neurofisiología del Hospital Sanitas La Zarzuela, Ventura Anciones, ha comentado que el cuidador de un paciente con Alzheimer no es sólo el que asiste a un enfermo crónico en sus problemas orgánicos, en su lentitud, en su inestabilidad o en su incontinencia, sino que, también, es alguien que sale al encuentro de un cerebro que no tienen memoria, que no encuentra las palabras, en el que la mente está devaluada.
   En este sentido, el experto destaca la relación entre 'curar' y 'cuidar' como términos "anudados". Así, continúa, en el siglo XIX el 'curar' estaba relacionado con el profesional médico, mientras que los 'cuidados' estaban destinados a los servicios de enfermería. "No obstante, desde el siglo XX, con lo avances de la ciencia, se tratan muchísimas enfermedades y se curan menos, lo que ha hecho que el número de pacientes crónicos haya aumentado de manera geométrica", ha apostillado.
   Dicho esto, el especialista ha lamentado que actualmente sea difícil conjugar "diariamente" las exigencias de un paciente dependiente con una persona que tiene que trabajar, viajar, que tiene una familia y que no tiene una casa adecuada para un paciente de estas características.
   "Hay cierto nihilismo en nuestro tiempo. El ser humano es ahora hijo y nieto de una tecla y no de una emoción o de una percepción", señala a la vez que recuerda: "La ciencia y la técnica le han ido ganando terreno a la filosofía, lo cual es muy grave, porque la filosofía es una totalidad, y la ciencia y la técnica son parcialidades", ha señalado Anciones.
   Sobre cómo quisiera ser tratado por un cuidador en caso de necesitarlo por estar aquejado de Alzheimer, ha reconocido que pediría que fuera "tanto inquilino como musa, que me trajera los olores infantiles. Le pediría que fuera sensible y cercano. Que tuviera capacidad compasiva y que me diera la mayor autonomía posible. Cuidar también es invitar a que el otro conozca su vulnerabilidad, es responsabilidad, compañía y crear estructura y entorno".
Fuente: Europapress.es

 

     
 

 

sábado, 14 de setembro de 2013

La estimulación cognitiva y física consiguen ralentizar la evolución de la enfermedad de Alzheimer, según ha asegurado el director médico del Instituto de Rehabilitación Neurológica de NeuroMadrid, Luis Gangoiti, en el II Encuentro de Sanitas para Familiares de Enfermos con Alzheimer.
   Y es que, gran parte de la población geriátrica tiene problemas por déficit de movilidad, algunos derivados de la propia ancianidad que, además, pueden verse empeorados cuando las personas tienen una alteración cognitiva, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer. "Esto les produce limitaciones en la realización de actividades de la vida cotidiana, sobre todo las transferencias (ponerse de pie desde la posición de sentado), la marcha o incluso subir y bajar escaleras", ha puntualizado.
   Por ello, a su juicio, es necesario en estos pacientes la realización de programas de ejercicios de tipo aeróbico sencillos, realizados en un medio seguro, normalmente supervisados por su familia o por algún terapeuta entrenado, pero siempre basados en rutinas específicas, no variando el lugar de entrenamiento, ayudando mediante órdenes verbales o ejemplos visuales y reduciendo así la sensación de angustia durante el ejercicio.
    "En los casos en los que se trata de un enfermo frágil, se suelen utilizar programas de tipo aeróbico más complejos e, inclusive, pueden hacerse en centros especializados en rehabilitación neurológica, programas de realidad virtual que son altamente específicos", ha comentado el experto, para recordar que el inmovilismo se previene con ejercicio físico.
   Sobre los beneficios de los programas específicos, Gangoiti ha asegurado que lo primero es evitar complicaciones a todos los niveles y prevenir problemas de tipo circulatorio y cutáneo, como las trombosis, los tromboembolismos pulmonares o las úlceras por presión. Y ,desde el punto de vista cognitivo, la realización de una rutina de ejercicios puede ralentizar su empeoramiento cognitivo.
   "Desafortunadamente no existe ningún tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer, pero está demostrado que la estimulación cognitiva y física de este tipo de pacientes, sobre todo en fases tempranas, hace que el curso de la enfermedad se ralentice", ha recalcado.

LA FIGURA DEL CUIDADOR

   Por otra parte, el director médico de los Servicios de Neurología y Neurofisiología del Hospital Sanitas La Zarzuela, Ventura Anciones, ha comentado que el cuidador de un paciente con Alzheimer no es sólo el que asiste a un enfermo crónico en sus problemas orgánicos, en su lentitud, en su inestabilidad o en su incontinencia, sino que, también, es alguien que sale al encuentro de un cerebro que no tienen memoria, que no encuentra las palabras, en el que la mente está devaluada.
   En este sentido, el experto destaca la relación entre 'curar' y 'cuidar' como términos "anudados". Así, continúa, en el siglo XIX el 'curar' estaba relacionado con el profesional médico, mientras que los 'cuidados' estaban destinados a los servicios de enfermería. "No obstante, desde el siglo XX, con lo avances de la ciencia, se tratan muchísimas enfermedades y se curan menos, lo que ha hecho que el número de pacientes crónicos haya aumentado de manera geométrica", ha apostillado.
   Dicho esto, el especialista ha lamentado que actualmente sea difícil conjugar "diariamente" las exigencias de un paciente dependiente con una persona que tiene que trabajar, viajar, que tiene una familia y que no tiene una casa adecuada para un paciente de estas características.
   "Hay cierto nihilismo en nuestro tiempo. El ser humano es ahora hijo y nieto de una tecla y no de una emoción o de una percepción", señala a la vez que recuerda: "La ciencia y la técnica le han ido ganando terreno a la filosofía, lo cual es muy grave, porque la filosofía es una totalidad, y la ciencia y la técnica son parcialidades", ha señalado Anciones.
   Sobre cómo quisiera ser tratado por un cuidador en caso de necesitarlo por estar aquejado de Alzheimer, ha reconocido que pediría que fuera "tanto inquilino como musa, que me trajera los olores infantiles. Le pediría que fuera sensible y cercano. Que tuviera capacidad compasiva y que me diera la mayor autonomía posible. Cuidar también es invitar a que el otro conozca su vulnerabilidad, es responsabilidad, compañía y crear estructura y entorno".
Fuente: Europapress.es

segunda-feira, 7 de janeiro de 2013

Técnica de estimulação do cérebro 'reverte' efeitos de Alzheimer

Em dois pacientes, região do cérebro associada à memória foi estimulada com eletricidade e voltou a crescer.

Da BBC
Cientistas canadenses estão trabalhando em uma técnica que talvez possa fazer algo tido como impossível: reverter o Mal de Alzheimer. Até o presente, acreditava-se que o encolhimento do cérebro, a deterioração de suas funções e a perda de memória associados à condição eram irreversíveis.
A equipe da University of Toronto está usando uma técnica conhecida como Estimulação Cerebral Profunda, que envolve a aplicação de eletricidade em certas regiões do cérebro. Em dois pacientes, o processo esperado de deterioração da área do cérebro associada à memória não apenas foi revertido como também voltou a crescer.
As conclusões do estudo foram anunciadas durante uma conferência da Society for Neuroscience em Washington, nos Estados Unidos, em novembro, mas ainda não foram publicadas.
A Estimulação Cerebral Profunda vem sendo usada em milhares de pacientes com Mal de Parkinson e, mais recentemente, Síndrome de Tourette e depressão. No entanto, não se sabe ainda com precisão como a técnica funciona.
O procedimento é feito sob anestesia local. Um exame de ressonância magnética identifica o alvo dentro do cérebro. A cabeça é mantida em uma posição fixa, uma pequena região do cérebro é exposta e eletrodos são posicionados próximo à região do cérebro a ser estimulada.
Os eletrodos são conectados a uma bateria que é implantada sob a pele perto da clavícula. Comentando o novo estudo, o professor John Stein, da University of Oxford, na Inglaterra, disse: "A maioria das pessoas diria que não sabemos por que isso funciona."
A teoria de Stein é que, no Mal de Parkinson, células do cérebro ficam presas em um padrão de descargas elétricas seguidas por silêncios e, depois, novas descargas.
A estimulação contínua e em alta frequência perturbaria esse ritmo, sugere o especialista. Ele admite, no entanto, que "nem todo mundo aceitaria essa descrição".
Mistério
Sabe-se ainda menos sobre que papel a estimulação do cérebro poderia ter sobre o Mal de Alzheimer.
No Mal de Alzheimer, a região do cérebro conhecida como hipocampo é uma das primeiras a encolher. Nela funciona o centro de memória, convertendo memória de curto prazo em memória de longo prazo.
Danos a essa região produzem alguns dos primeiros sintomas do Mal de Alzheimer: perda de memória e desorientação. Nos estágios finais da condição, células morreram ou estão morrendo em todo o cérebro.
O estudo canadense envolveu seis pacientes com a condição. A estimulação foi aplicada ao fórnix, a parte do cérebro que leva mensagens ao hipocampo.
O chefe do estudo, Andres Lozano, disse que o grau esperado de encolhimento do hipocampo em pacientes com Alzheimer é em média 5% ao ano.
Após 12 meses de estimulação, um dos pacientes teve um aumento de 5% e, outro, 8%. "Quão importantes são esses 8%? Imensamente importantes. Nunca vimos o hipocampo crescer em (pacientes com) Alzheimer em nenhuma circunstância", disse Lozano à BBC. "Foi uma descoberta incrível para nós."
"Esta é a primeira vez que se demonstra que a estimulação do cérebro em um ser humano faz crescer uma área do seu cérebro"
Em relação aos sintomas, o especialista disse: 'Um dos pacientes está melhor após um ano de estimulação do que quando começou, então seu alzheimer foi revertido, digamos assim'.
Cedo
Lozano disse que experimentos feitos em animais demonstraram que esse tipo de estimulação pode criar mais células nervosas.
Stein disse estar "muito animado" com os primeiros resultados, mas o fator crítico seria poder demonstrar "se suas memórias melhoraram".
Milhares de pacientes com Mal de Parkinson já foram tratados com Estimulação Cerebral Profunda.
A médica Marie Janson, da entidade beneficente britânica Alzheimer's Research UK, disse que seria significativo se o encolhimento do cérebro pudesse ser revertido. "Se você pudesse retardar o começo do Alzheimer por cinco anos, você cortaria pela metade o número de pessoas afetadas."
Para testar se a técnica está realmente funcionando e se assegurar de que o resultado obtido não foi um simples acaso, a equipe canadense vai fazer uma pesquisa maior. "Uma palavra de cautela é apropriada, isto é apenas o princípio e um número muito pequeno de pacientes está envolvido".
Em abril, os pesquisadores pretendem inscrever cerca de 50 pacientes com grau médio de Alzheimer. Todos terão eletrodos implantados, mas apenas metade terá os aparelhos ligados.
A equipe vai comparar os hipocampos dos dois grupos para verificar se existem diferenças. Eles estão estudando especificamente pacientes com graus leves de Alzheimer porque dos seis pacientes estudados, apenas os dois que tinham sintomas leves melhoraram.
Uma teoria que estão considerando é que após um certo grau de danos, pacientes atingem um ponto a partir do qual não existe retorno.